我们能否共同面对新型冠状病毒病(COVID-19)?

作者:Jesus A. Cabrera博士、Jehanzeb Noor、Gary Barrett | 主要贡献者:Joel Williams、Albert Lim、Nigel Bark

我们倡议的目的和概述:

根据从新型冠状病毒病(Covid-19),这一前所未有的健康和经济危机中吸取的教训,医疗技术和医疗保健公司必须为接下来的12-24个月做好准备。我们正在无悔地为美国和国外的医疗保健价值链作出贡献。本文为公众、政府、医疗技术公司和下游医疗保健提供者系统提供了有价值的想法,以帮助我们在全球范围内克服本次疫情危机。提出的想法可以通过整个医疗系统的高效响应在全球范围内帮助医疗保健工作者挽救许多生命。
免责声明:我们在本文中的看法仅为观点,并不旨在抵触或确认专家、政府或公众意见。本文中的信息截止日期为2020年5月。

疫情现况简介

当由病毒SARS-CoV-2(严重急性呼吸系统综合症冠状病毒-2)引起的疾病新型冠状病毒病(COVID-19)于2019年12月被首次发现时,经验丰富的公共卫生专家并没有预料到它将迅速传播,并成为公共卫生领域近100年来最严重的全球危机。 本次疫情最初于2019年12月8日被发现,并于2020年3月11日被宣布为全球大流行,约翰·霍普金斯大学的冠状病毒资源中心报告称,截至2020年5月1日,全球感染人数超过3,303,000,死亡235,000。
与本世纪先前的SARS CoV-1和MERS冠状病毒爆发类似,新型冠状病毒病(Covid-19)使全球社会措手不及。它的未来走向仍然是高度不可预测的。其他严重的冠状病毒的流行性与SARS-CoV-2有很大不同,因此它们可能无法为本次大流行的演变提供预测模型。 但是,其他流感大流行可能是适合的比较者。自1900年以来,在1918-1919年、1957年、1968年和2009-2010年期间发生了四次流感大流行。新型冠状病毒病(COVID-19)的传播和其他流感大流行的异同可能说明了新型冠状病毒病(COVID-19)流行进程的可能情况,并指导我们为全球行业做准备。
在非专业媒体和临床媒体中,有关新型冠状病毒病(COVID-19)传播的讨论主要集中在该病毒在中国的出现及其对欧洲和北美的影响。随着在全球欠发达地区通过更多的检测或更多的死亡事件及时确认了大流行的蔓延,我们必须应对缺乏完善的医疗基础设施和并发症的发生,例如其他感染、营养不良和慢性呼吸道疾病。这些增加的压力可能导致更严重的大流行后果,正如1918-1919年大流行期间发生的情况。

新型冠状病毒病(Covid-19)和流感大流行–为什么新型冠状病毒病(Covid-19)危险

尽管冠状病毒与流感病毒截然不同,但新型冠状病毒病(COVID-19)大流行和流感大流行具有相似之处。首先,SARS-CoV-2和流感大流行病毒都是新型病毒病原体,全球人口对其免疫力很弱,甚至没有预先存在的免疫力,因此在世界范围内易感。其次,SARS-CoV-2和流感病毒主要通过呼吸道传播。这两种病毒也都发生了无症状传播,从而导致了每种病毒的快速、隐形的传播。最后,两种类型的病毒都能够感染亿万人,并在全球范围内迅速传播。
两者差异包括潜伏期;流感的平均潜伏期为短短两天;而对于新型冠状病毒病(COVID-19),则需要较长的5天时间。新型冠状病毒病(COVID-19)较长的潜伏期,可以使病毒在被检测到之前在不同人群中静默传播。
第二个差异是两种感染的无症状人群百分比。目前的信息表明,新型冠状病毒病( COVID-19)的无症状部分占所有病例的25-80%,一旦加大对暴露人群的检测,该百分比可能会改变并更加靠近范围内的最大值。评估既往流感的无症状人群的研究表明,该百分比历史上接近16%。对于新型冠状病毒病(COVID-19),更高的无症状百分比可能有助于这种已经高度传染性的病毒的快速传播,因此我们需要为最坏的情况做准备。
基于这一概念,最近的一项研究发现,SARS-CoV-2病毒载量在症状发作时最高,这表明病毒的散发可能在症状发生之前达到高峰,从而导致大量的症状前传播。

以往流感大流行的经验教训

自1700年代初以来发生的八次主要大流行中,有七次在早期高峰发生后的几个月内消失了。随后,这七次中的每个都在第一个高峰之后约6个月出现了第二个高峰。在最初病例涌现之后的两年内,一些大流行出现了较少的病例波动。
以往流感大流行的历史可能为新型冠状病毒病(COVID-19)的大流行提供有用的见解:
    • 很多大流行的过程在很大程度上不受疫苗接种的影响。这表明尽管出现了疫苗,但仍需要严格的准备工作。
    • 这种特殊大流行的过程也可能受到疫苗的影响;但是,至少要到2021年某个时候才能提供可靠的大规模疫苗。而且我们不知道在疫苗开发过程中可能会遇到哪些挑战,这些挑战可能会延误时间线,并且/或者引入在2021-2022年之后另一个更新疫苗的需求。此外,如果病毒突变并保持其致死性,则需要开发新的疫苗。
    • 随着群体免疫力在人群中的逐步发展,大流行的时间可能会再延长12到24个月。考虑到该病毒的可传播性,高达70%的人群可能需要免疫以达到群体免疫的关键阈值才能遏制大流行。社交疏离不仅可能使大流行曲线变平,而且可能会延迟获得群体免疫的时间,但是,社交疏离将保护我们的医疗保健系统。
    • 对自然SARS-CoV-2感染获得自然免疫力的持续时间未知。一些研究已经证明了自然免疫力,例如在韩国。但是,持续时间不明。
    • 请注意,只有当自然免疫力持续超过12-24个月(或正如上文所说,发现有效的疫苗)才能消灭这种大流行,否则它将成为人群的地方性疾病。
上面的这些观察为我们展望未来的情境规划奠定了基础。

新型冠状病毒病(COVID-19)大流行演变的可能情境

许多思想领袖已经撰写并提出了几种不同的情境,说明新型冠状病毒病(COVID-19)大流行可能如何发展,其中一些与过去流感大流行发生的情境一致。只有时间会证明这些情境中的一种会真的发生,或者如果基于我们在护理、检测和疫苗方面发展的干预措施,或者这种病毒突变为致死性较弱的型,另一种情境会变为现实。我们基于行业假设了三种可能情境:
    • 情境 1:在2020年春季出现新型冠状病毒病(COVID-19)首次浪潮之后,发生了一系列重复的较小波动,这些波动在整个夏天发生,然后持续1至2年,直在2021年才逐渐减少。基于波峰的高度,这种情境可能会在接下来的1至2年中定期反复,并随后放宽缓解措施。
    • 情境 2:在2020年春季出现新型冠状病毒病(COVID-19)首次浪潮之后,然后是2020年秋季或冬季的较大波动,然后是2021年的一个或多个较小的后续波动。此模式将需要在秋季恢复到最初的缓解措施,以降低感染的传播并防止医疗保健系统不堪重负。这种模式与1918-1919年大流行时所见相似。在那次大流行期间,一次波动于1918年3月开始,并于夏季自行消退。然后在1918年秋季出现了一个更大的高峰。在1919年冬季和春季,出现了第三个高峰,那次波动在1919年夏天自行消退,标志着大流行的结束。1957-1958年的大流行遵循类似的模式,春季波较小,随后秋季波较大。2009-2010年的大流行也遵循了春季波随后较大的秋季波的模式。
    • 情境 3:在2020年春季出现新型冠状病毒病(COVID-19)首次浪潮之后,紧接着是“缓慢”的持续传播和病例涌现,但没有明显波形。
无论大流行发生在哪种情境下(假设至少在某种程度上持续实施缓解措施),我们都必须为至少12至24个月的严峻的新型冠状病毒病(COVID-19)活动做好准备,多病例涌现会在不同的地理区域定期出现。
尽管我们希望能够从以往的流感大流行收集信息来指导我们,但自从上个世纪以来世界已经发生了变化。 全球各地的旅行越来越多,旅行的速度也越来越快。如今,尽管医疗技术不断进步,但全球化仍可以使人们前往遥远地区,因此我们必须预料到这样的疾病会更快地传播。

病毒检测开发

对有症状的患者进行病毒检测的方法已经被建立了。这些检测基于PCR并测试病毒核酸的存在。尽管这些检测已经广泛使用并且技术众所周知,但是检测仍然很复杂并且需要特定的试剂。有时,获得和使用这些特定试剂一直是一个挑战,这阻碍了广泛的检测。此检测对于监测以及接触者跟踪以减轻社区中的无症状传播至关重要。此外,成本高:为美国市场大规模部署足量测试估计每月花费150亿美元,并且部署起来并非轻而易举。

病毒暴露测试开发

我们了解达到群体免疫的水平是至关重要的。对人群进行检测以了解哪些人群暴露于该病毒,这将需要血液测试并评估这些患者中抗病毒抗体的存在。这些抗体可以提供再感染的免疫力。但是,这种免疫的有效性和持续时间仍需要更多了解。

疫苗开发

开发疫苗的复杂性不可低估。下表由Callaway(Nature 2020 Apr; 580(7805)576-7)发布,显示了目前有超过25家制药公司参与的各种疫苗开发途径。大量公司正在建立时间表和模型,以开发疫苗使用策略,这些策略包括使用减灭病毒的规范方法以及使用基于核酸和蛋白质技术的新分子方法,这种方法可能会使用一种安全有效的疫苗并更快地供应给患者。无论哪种方法首先将疫苗提供给患者,从制造和分配方面来说,准备好疫苗以治疗数亿(甚至更多)患者的时间表都是艰巨的任务,这将需要时间。此外,病毒具有设定的突变率和周期性,可能需要随着时间的推移开发新的疫苗以继续提供足够的保护。这与大流行的历史相结合,需要完善的准备。

即使现在有可用的解决方案,检测的重要性也与疫苗的可用性同等重要或者说更重要,因为涉及的时间线很长,并且需要以安全和可控的方式(例如,与社交隔离的方式)将疫苗交付给大量人群。抗体检测将一直处于重要地位来帮助我们了解在城市、州(省)和国家各级人群中获得了何种免疫水平。用于确定社会行为规则和法规的所有复杂模型将仅与所使用数据集的完整性和准确性一致。相比于提高我们收集高质量和大量数据集的能力,提高预测模型的复杂性并没有那么重要。例如,在美国,一些分析显示2月/3月的死亡人数高于正常的未计算的死亡人数。这意味着我们可能低估了头两个月由于新型冠状病毒病(COVID-19)导致的死亡人数,如果没有更多的话,至少低了50%。

对医疗技术行业和供应链的影响:一些想法和经验教训 

无论进行测试和疫苗接种的途径如何,医疗技术行业都可以采取积极的措施来进一步做好准备,尽管这在以前并不常见。围绕当前趋势进行的合理建模结果表明,在美国,大流行需要在住院的各个阶段超过5000万患者日,才能获得群体免疫。达到这一结果的途径(社交距离依从性和医疗保健能力)将在很大程度上决定导致的死亡人数。现在有这些举措可以尽力帮助解决这种情况。例如:
    • 为了解决经培训工作人员短缺问题,医院网络可以在培训/住院期间部署护士/医生。各国政府可以加快医生和护士的工作许可证,使其便于从护理需求较少的国家前往没有满足护理需求的地区。此外,新型冠状病毒病(COVID-19)严重的地区可以利用来自非政府组织(无国界医生等)等其他来源找到医疗工作者。
    • 医疗技术制造商可以协商决定如何扩大专业设备的生产规模,而不必同时尝试生产所有相关产品。这也可能使得设备生产更加标准化,从而可以进一步提高提供护理的效率。医疗技术公司还应该允许发布/共享IP的条款。此外,医疗技术公司应在商业条件上为现金紧缺的供应商提供灵活性。此外,某些医疗技术公司在提供与新型冠状病毒病(COVID-19)相关的设备的能力方面可能面临“常规业务”的技术或法规的挑战。此时应跨过边界寻求同行的帮助,这可以帮助为受影响的客户提供物资——因此,我们始终将患者放在首位,并不担心谁会保留这项业务。显然,我们可以在同行公司和供应商之间做出安排,以保护长期的商业利益——这并不是互斥的。
    • 分销商可以重新设计医院的分配方式,以在新型冠状病毒病(COVID-19)期间的连续护理中为高发生率程序提供预药盒。这将减少医院的杂项工作,并使提供者可以在实际的患者护理服务中最大程度地利用它们。
如果根据上述情境 2出现较大的第二次波动,或者病毒突变会更严重地影响其他人口统计学,我们预计输液泵,助吸器(包括ET管)以及ICU和非ICU呼吸机等设备供应将会持续紧缺。此外,由
于大多数制造商已经停产了3-6个月,因此我们认为在接下来的12个月中,可自行决定程序所需的设备将出现短缺。医院应在需要为自行决定程序存储设备之前至少2-3个月发出恢复自行决定程序的信号,而分销商应帮助医疗技术公司汇总这些需求。这一点的前提是医院可以对曲线的平坦和新型冠状病毒病(COVID-19)相关需求的减少做出合理的假设。此外,地方和州(省)政府在支持新型冠状病毒病(COVID-19)和可选择程序的自行决定权的预测模型和库存方面也可以发挥作用。  

对监管机构和政府机构的建议

我们的观察结果是,包括FDA、MHRA和如BSI的公告机构在内的全球监管机构已空前一致地满足了患者的需求,其步伐快速,目标明确。这些机构简化了协议,提供了紧急措施,并展示了务实的做法,如减损。这些机构可以进一步采取措施来缓解现况,例如在确保安全的情况下延长短缺设备中基本设备的保质期,并在全球范围内标准化备案/批准协议。在新型冠状病毒病(COVID-19)情况下,跨境合作比以往任何时候变得更为重要。
为了加快通信速度还需要欧盟等实体的更多协调和支持。将医疗器械法规(MDR)推迟一年执行是值得倡导的。其他跨国论坛,例如南亚区域合作协会(SAARC)也可以迅速研究新型冠状病毒病(COVID-19)相关措施。
随着社交疏离和居家隔离成为常态,人们对什么是构成医疗保健价值链必不可少的业务的问题感到困惑。考虑到供应链的全球性质,政府应就与医疗保健和医疗技术有关的重要业务进行协调,以避免意外的供应中断。即使是很小的部件短缺,也可能会使关键医疗设备的生产陷入停顿。而且,如果到2020年秋季还会有更多的病毒传播浪潮,那么更应该避免这种情况的发生。正如有些国家已经做过的那样,政府应该明确制定关于医疗用品的价格和供应条款的规则,尤其是个人防护装备,而不是事后“逮捕和罚款”。这可以帮助避免提前囤积和价格欺诈。此外,政府可能希望将部分刺激资金明确地定向到医疗保健价值链中的某些节点。例如,小型医院以及较小的医疗技术公司都面临困境并可能需要支持。最后,随着医疗技术公司将其知识产权开放给联盟来帮助克服短缺,各国政府可以制定基本规则为愿意公开授权或提供免费技术的人提供保护,考虑到其在未来有失去收入和工作的威胁。

发展中国家和新兴市场的特殊考虑

当涉及全球护理时,需要在各个地区量身定制。请记住,手动或非定制的设备总比没有设备好。如今,几个发展中国家几乎没有带呼吸机的ICU床。现在比以往任何时候都需要与盖茨基金会和其他全球卫生组织等机构合作。医疗技术公司可以通过在可能的情况下根据特定国家/地区的经济状况调整价格来提供帮助。这可能意味着较富裕的国家会补贴较不富裕的国家,以表示对人类生命的尊重。尽管民族主义和爱国主义的情绪可能会被挑战,像德国这样的国家正带领人民捐赠自
己不需要的东西,或者至少在短期内带走其他国家的重症患者。我们建议基于需求的商品和服务自由流通,尤其是在这些发展中国家的次区域以及卫生系统处于危险之中的地区。同样,我们建议各国将“本地制造”限制放宽12至24个月,以便在需要的时间就可以立即护理患者。
另一个关键的观点是针对各个发展中国家的政府的:首先,研究并接受可以帮助您公民的设备和疗法,即使与您正常使用方式和偏好有所偏离的(例如,考虑非ICU呼吸机在ICU病床或可能缺少呼吸机);其次,尽管检测水平和确定的感染数量可能很低,但要明白这个病毒无处不在并且已经渗透到本地人群中。准备好您的医疗产品库存和护理工作者,以应对好与已确定数量相比更多的案例。无论采取何种途径,该病毒的出现和作用都将随着时间的流逝而变得透明。在人口稠密、高密度和资源匮乏的国家,主动检测和采取措施极为困难是可以理解的。像非洲联盟这样的地区联盟在非洲大陆对新型冠状病毒病(COVID-19)的应对中,可以在提高凝聚力方面发挥重要作用。与全球医疗技术公司接触以帮助他们为接下来的12-24个月做准备可能是这些地区联盟的重要洞悉,设备和资源的重要来源。

史密斯医疗起到的作用

A作为一家拥有辅助生命护理产品组合的全球药物解决方案公司,我们专注于为新型冠状病毒病(COVID-19)和以前的慢性疾病提供连续护理的医疗提供者服务——不仅在我们传统上占有较大份额的市场(例如,美国和欧洲)以及我们的分销商市场(例如,非洲、中东、拉丁美洲和东南亚)。我们正在总结所学的知识,发挥我们的作用,这可能会对其他医疗技术公司有所帮助:
    1. 采取果断措施并采取行动–考虑到不确定性和需求激增,我们愿意承担财务风险并在尽管存在不确定性但仍很可能面临设备短缺的地区扩大生产。我们还投资于可以远程培训和故障排除以支持远程医疗的工具。继续依靠先前的预测和培训方法可能会导致中断。
    2. 重新部署劳动力–从自行决定程序设备到必需程序设备,并推迟了长期战略项目,甚至推迟了利润管理等领域的工作。
    3. 合作伙伴–在合资企业和联盟中进行投资,以解决当前浪潮中设备的需求,以及前面讨论的情境2在更大的第二波浪潮下的潜在浪潮。大多数公司愿意在这些时候提供帮助,并分享他们经验丰富的员工团队。
   4. 创建一支专门的团队来管理危机–即使一开始您已有强大的内部协作,拥有一支战术团队来跨职能地参与工作也将大有帮助。
这些方法帮助我们作为一家公司提供了强大的解决方案和设备,使我们在全球范围内支持对新型冠状病毒病(COVID-19)治疗的持续护理,如下图所示:

了解有关新型冠状病毒(COVID)持续护理的更多信息,访问 https://www.smiths-medical.com/covid-19-response 电子邮件 covid-19-response@smiths-medical.com

    5. 周到体贴-向一线同事表示感谢,并通过政策、福利和个人防护装备保护他们。提前计划,并考虑在2020年秋季的下一个流感季节开始前2-3周(或根据您所在的地区的情况)重新实施社交隔离和保护措施。其他重要业务,供应商和护理提供者也应这样考虑。

我们在这次危机中的行为和伙伴关系将决定我们的个人和集体遗产。虽然并不完美,但新型冠状病毒病(COVID-19)响应中的创造力和精神却是巨大的。我们相信,人类将学习新的方法从这场危机中走出——无论这些方法是否与远程医疗、社会与卫生政策或法规事务,还是其他主题有关。 我们希望本文中分享的观点将推动我们的响应和合作发展。下一步可能包括成立一个行业联盟,以解决一些/所有已确定的计划问题,尤其为下一波浪潮准备好需要更常用的产品。联盟也可以考虑赞助为高需求地区和/或发展中国家提供服务的非专利产品的开发。史密斯医疗对领导和加入这样的活动很感兴趣。
我们相信人类有韧性和创造力来克服这场危机,我们感谢前线医疗服务提供者和生产/医疗保健工作者等所有英雄,他们为使我们的响应系统保持运转而不断努力。全世界都应向你们表达感谢。
作者和主要贡献者想要感谢几位内部和外部的专家和学者,他们慷慨地分享了他们的意见。本文中的观点仅代表作者。它们不代表史密斯集团或史密斯医疗的观点。
作者:Jesus A. Cabrera 博士是临床事务负责人,JenhanZeb Noor是全球业务负责人,Gary Barrett博士是全球法规和质量负责人。主要贡献者:Joel Williams是美洲业务负责人,Nigel Bark是欧洲、中东和非洲地区业务负责人,Albert Lim是亚太地区业务负责人——他们都在史密斯医疗任职。