Ftalatos

Nuevo reglamento europeo

La directiva europea 2007/47/CE realiza varias enmiendas a la directiva sobre productos sanitarios (Medical Devices Directive, MDD) 93/42/CEE implantada en 1995. Una de las enmiendas requiere que, ahora, el fabricante de los dispositivos etiquete los productos que incorporan ftalatos y, cuando sea apropiado, proporcione información adicional relacionada. 


En el sector de los dispositivos médicos, los ftalatos plastificante se incluyen en los materiales plásticos, concretamente en el PVC (policloruro de vinilo), para mejorar la flexibilidad y otras características del rendimiento. El ftalato que se utiliza con mayor frecuencia es el DEHP [di(2-etilhexil) ftalato] y, si se utiliza en la fórmula del material del dispositivo y cumple los criterios específicos de la directiva 93/42/CEE, se identificará en el embalaje con el símbolo siguiente:



 

Consideraciones
En 2002, el comité científico de medicamentos y dispositivos médicos (Scientific Committee on Medicinal Products and Medical Devices, SCMPMD) de la UE publicó una opinión1 sobre el DEHP en los dispositivos médicos. El punto de vista del comité fue que, en general, las ventajas del uso del DEHP superaban las desventajas. Esta opinión se basaba en la ausencia de informes de efectos adversos en humanos (incluso en neonatos u otros grupos de pacientes con niveles de exposición relativamente altos) y en las ventajas que proporcionaba el DEHP como un plastificante eficaz. Asimismo, el comité consideró que los datos de seguridad sobre la mayoría de las alternativas al PVC plastificado con DEHP eran muy limitados y estos materiales podrían suponer un riesgo desconocido (y, por lo tanto, posiblemente mayor).

1. Documento de la Comisión Europea: SANCO/SCMPMD/2002/0010 «Opinion on Medical Devices Containing DEHP Plasticized PVC» (Opinión final sobre los dispositivos médicos que contienen PVC plastificado con DEHP).

El 15 de octubre de 2007 el Comité Científico de los Riesgos Sanitarios Emergentes y Recientemente Identificados (CCRSERI) publicó el informe2 «The safety of medical devices containing DEHP-plasticized PVC or other plasticizers on neonates and other groups possibly at risk» (La seguridad de los dispositivos médicos que contienen PVC plastificado con DEHP u otros plastificantes en neonatos y otros grupos posiblemente en riesgo). El informe del CCRSERI tiene en cuenta nuevos datos científicos y el comité considera que, a pesar de la ausencia de pruebas clínicas de los efectos dañinos en humanos, la alta exposición de los pacientes a los ftalatos durante el tratamiento médico puede suponer un motivo de preocupación. El riesgo de exposición al DEHP se atribuye principalmente a la composición de los materiales, al tipo de procedimiento y al tiempo de contacto con el paciente. Partiendo de estos puntos actuales bien identificados y del riesgo potencial de reprotoxicidad del DEHP en niños prepubescentes (CCRSERI), la población para la que el riesgo de la exposición es mayor está compuesta por: bebés prematuros, recién nacidos hospitalizados en cuidados para neonatos, niños prepubescentes y adolescentes hospitalizados en cuidados intensivos, en hemodiálisis o en tratamientos de larga duración. El DEHP penetra en la piel y en las barreras placentarias, y se concentra fácilmente en la leche materna. Por lo tanto, las mujeres embarazadas o en período de lactancia en cuidados intensivos, en hemodiálisis o en tratamiento a largo plazo también forman parte de la población vulnerable.

2. Comisión Europea, Comité Científico de los Riesgos Sanitarios Emergentes y Recientemente Identificados: Opinión científica sobre «The safety of medical devices containing DEHP-plasticized PVC or other plasticizers on neonates and other groups possibly at risk» (La seguridad de los dispositivos médicos que contienen PVC plastificado con DEHP u otros plastificantes en neonatos y otros grupos posiblemente en riesgo), 6 de febrero de 2008.

La agencia normativa de productos sanitarios y medicamentos (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, MHRA) del Reino Unido (www.mhra.gov.uk) ha revisado el informe del CCRSERI y ha concluido que las pruebas no fundamentan el cambio del DEHP a otros plastificantes. Haga clic aquí para obtener más información.

Consideraciones fisiológicas
Los factores clave que influyen en los riesgos para pacientes concretos derivados de la presencia del DEHP en dispositivos médicos son:
  • Exposición previa
  • Dosis de exposición (que se deriva de cada dispositivo médico utilizado)

Vulnerabilidad de los pacientes (lo que incluye el tiempo de exposición) La población general está expuesta al DEHP por diferentes vías, de entre las que los alimentos son la fuente principal. Diferentes estudios de excreción de metabolitos sugieren una exposición al DEHP no desdeñable en la población general total. En general, las evaluaciones de exposición al DEHP a partir de cálculos probabilísticos con mediciones del DEHP en el medio ambiente y las reconstrucciones de las dosis a partir de niveles de metabolitos urinarios concuerdan con una orden de magnitud. Los estudios más recientes sugieren una exposición media actual de 2 a 5 μg/kg pc/día (peso corporal/día), mientras que el percentil del 95 se calcula que esté entre 6 y 17 μg/kg pc/día. Es posible que los niños presenten una carga corporal un poco mayor de DEHP que los adultos. Existen indicios de que la exposición al DEHP en la población general se ha reducido en los últimos años.


Los procedimientos médicos en los que se utilizan dispositivos médicos con PVC pueden provocar exposiciones al DEHP mucho más altas que los niveles previos, aunque dicha exposición suele ser de duración limitada. Incluso los tratamientos médicos voluntarios, como el procedimiento de aféresis para donar productos sanguíneos, puede conllevar la exposición al DEHP. El alcance de la exposición depende en gran medida del tipo y la duración del tratamiento médico. Los neonatos prematuros en cuidados intensivos pueden recibir exposiciones al DEHP incluso más altas que los adultos con respecto a su peso corporal (hasta 35 mg/kg de peso corporal durante un período de 10 días). Esta exposición puede ser incluso más alta que las dosis observadas para inducir la toxicidad reproductiva en animales. En efecto, esto significa que no existe margen de exposición (ME) para ciertos procedimientos; sin embargo, esto está justificado por los efectos beneficiosos de estos procedimientos.

Las categorías de tratamiento que conllevan una exposición potencial incluyen:

  • Varios procedimientos en neonatos prematuros
  • Nutrición parenteral total (NPT) en neonatos
  • OMEC en neonatos
  • Transfusión de intercambio en neonatos
  • Pacientes de hemodiálisis
  • Nutrición enteral en neonatos y adultos
  • Trasplante de corazón o cirugía de injerto de derivación aortocoronaria
  • Infusión masiva de sangre hacia paciente con traumatismo
  • Transfusión en adulto sometido a OMEC

Los estudios en animales y epidemiológicos permiten que se identifiquen los grupos de pacientes probablemente sensibles. Los estudios en animales han identificado dos efectos principales; tumores de hígado y cambios en el sistema reproductivo masculino. El NOAEL (nivel sin efecto adverso observable, no-observed-adverse-effect-level) para la toxicidad reproductiva es de 4,8 mg/kg pc/día. Con respecto a los tumores hepáticos, hay pruebas científicas suficientes de estudios mecanísticos y de otra naturaleza que indican que es poco probable que el DEHP cause este efecto en humanos. Sin embargo, en cuanto al efecto en el sistema reproductivo masculino, tanto los hallazgos mecanísticos como los epidemiológicos indican un peligro potencial para los hombres. Los animales jóvenes inmaduros son más susceptibles a la toxicidad testicular por el DEHP que los animales maduros de más edad. La evaluación de riesgos de la UE (Unión Europea) para el DEHP (ECB 2006) identificó los efectos más graves, como en los testículos, la fertilidad, el desarrollo (distancia anogenital) y los riñones (dosis repetida). La sensibilidad de dichos efectos endocrinos es más alta durante la gestación y el primer mes después del nacimiento, cuando los órganos más sensibles se están desarrollando. Debe tenerse en cuenta que, para los bebés, existe una exposición potencial a otros ftalatos que son tóxicos para la reproducción, que pueden presentar mecanismos de acción similares al DEHP.

El resumen de los hallazgos epidemiológicos en el DEHP y otros hallazgos es el siguiente:

  • Desarrollo fetal y resultados adversos del embarazo: pruebas limitadas.
  • Hipospadias y criptorquidia: no existen pruebas de efectos disruptores potenciales del sistema endocrino.
  • Distancia anogenital: indicaciones limitadas basadas en un estudio.
  • Peso al nacer y edad gestacional: pruebas limitadas basadas en un estudio.
  • Desarrollo puberal de mujeres jóvenes: pruebas limitadas basadas en un estudio.
  • Niveles de ésteres de ftalato que afectan a la gravedad de la endometriosis: pruebas insuficientes.
  • Fertilidad masculina: no existe asociación entre la exposición y el tiempo hasta el embarazo.
  • Cáncer testicular: no existe asociación entre este cáncer y la exposición a plásticos de PVC.
  • Frecuencia respiratoria: la exposición a los ftalatos se correlaciona débilmente con síntomas respiratorios obstructivos y asma

Aunque los estudios epidemiológicos del DEHP, tal y como se ha evaluado en un informe encargado por Smiths Medical, por ellos mismos, no establecen una relación causa-efecto para los efectos dañinos en humanos, estos estudios aumentan la preocupación sobre los efectos potenciales en la reproducción de los hombres.

A partir del análisis de los datos de animales y humanos, y de los estudios relacionados en conjunto, puede concluirse que los fetos varones de mujeres embarazadas y los neonatos varones deben considerarse los grupos más sensibles.

Aunque los niveles de exposición por el uso de los dispositivos médicos de PVC con ciertos procedimientos médicos pueden conllevar unos niveles de DEHP que podrían provocar toxicidad en los sistemas reproductivos masculinos inmaduros, deberá tenerse en cuenta la necesidad del tratamiento y la disponibilidad de alternativas aptas para cada tratamiento médico.

Alternativas al DEHP
Dispone de datos toxicológicos suficientes para algunos compuestos con el fin de indicar un peligro menor en comparación con el DEHP. Sin embargo, no pudo realizarse una evaluación de riesgos de estos plastificantes alternativos debido a la falta de datos de exposición humana. Para otros compuestos, la información sobre el perfil toxicológico es inadecuada para identificar el peligro. Esto limita la evaluación correcta del potencial para sustituir el DEHP por plastificantes alternativos. El riesgo y las ventajas se evaluarán continuamente para cada dispositivo médico individual y cada procedimiento médico en el que deba utilizarse la alternativa.

Fecha de actualización: 2014/02/06 (AAAA/MM/DD)